Landstingens kostnader rusar i höjden. Det beror inte på att de levererar så mycket mer och bättre tjänster än tidigare. Tvärtom, de flesta anser att sjukvården, landstingens viktigaste uppgift, har försämrats.
Bättre mediciner från de kapitalistiskt styrda läkemedelsföretagen gör annars att det funnits goda förutsättningar att sänka sjukvårdskostnaderna. Men i den planekonomiskt styrda sjukvården stiger kostnaderna trots detta raskt. Det sker bland annat genom att de administrativa insatserna kräver alltmer tid. Idag arbetar en läkare bara 30-40 procent av tiden med sina patienter. Resten försvinner på annat. En del nödvändigt, men annat sådant som både läkarna och skattebetalarna kan klara sig utan (att uppfylla landstingens administrativa krav till exempel).
De läkartjänster som landstingen köper in från privata vårdgivare, till exempel privatpraktiserande läkare, blir normalt betydligt billigare än landstingets egna tjänster. Av det enkla skälet att läkare och annan personal ägnar mer tid åt patienterna och mindre åt administrationen. Ofta räcker samma pengar inte bara till att vårda fler patienter utan också till högre löner när landstingen beslutar att lägga ut vården på entreprenad.
Men landstingen ser sig lätt blinda på stordriftens möjligheter. De har anställt ett antal ekonomer med halvdålig utbildning (de med kvalificerad utbildning går nästan undantagslöst till näringslivet) som förläst sig på hundra år gamla storheter som Philo Remington, Frederick Taylor och Henry Ford. Dessa herrar gjorde underverk för att effektivisera produktionen av standardiserade industriprodukter. Men deras tekniker är anpassade just till produktion av standardiserade industriprodukter. De kännetecknas av möjligheten att standardisera och automatisera arbetsmomenten, en möjlighet som ökar med ökat antal producerade enheter. Tillverkningsindustrin enligt den gamla skolan gjorde nästan alltid effektivitetsvinster när produktionsvolymerna ökade.
Men idag bygger också stora delar av tillverkningsindustrin på flexibilitet i produktionen. På Henry Fords tid var alla bilar på det löpande bandet exakt likadana (och svarta enligt Fords filosofi). Idag följer ofta olika bilmodeller och framförallt olika utföranden och tillval efter varandra. Bilarna har blivit dyrare, men det är också en mycket stor skillnad på vad Du får för pengarna, jämför en Saab 92 med en Saab 9 5, eller en Volvo 444 med en Volvo S80.
Tillverkningsindustrin har öppnat för kortare serier och mer kundanpassad produktion. Landstingen tror att de ska kunna följa efter den linje som gällde i tillverkningsindustrin för hundra år sedan, stordrift. Trots att landstingens (och kommunernas) verksamheter avser branscher där det inte finns några stordriftsfördelar att tala om, utan tvärtom smådriftsfördelar. När det gäller individuella tjänster är det de små enheterna med de personliga kontakterna som är överlägset effektiva. Människor är inte plåtbitar som kan forceras genom en automatiserad produktionsprocess.
Men landstingspolitikerna anser sig kunna lösa problemen i den egna verksamheten genom större enheter. I Norrbotten slogs de två stora sjukhusen i Boden och Luleå ihop till ett gigantiskt komplex mitt ute på landet mellan de två städerna. I Göteborg har man centraliserat verksamheten till Sahlgrenska. I Stockholm föreslår landstingsmajoriteten en sammanslagning av de två jättesjukhusen Huddinge och Karolinska. Politikerna tror att man ska spara pengar. Och helt säkert sparar man in en hög lön för en sjukhusdirektör, man kan troligen också effektivisera ekonomiavdelningen om budgeten stiger, lite färre kommer att arbeta på ekonomisidan. Men det kommer att behövas en hord nya administratörer på låg och mellannivå. Inget talar för att den totala kostnaden kommer att minska, det troliga är att den kommer att öka.
Ekonomiska studier visar att det finns en gräns för kostnadsbesparingar vid sjukhus på 400 sängar. Större än så behöver inte ett sjukhus vara för att vara kostnadseffektivt. Vid 600 sängar börjar kostnaderna per vårdplats tvärtom öka, på grund av de allt större administrativa kostnaderna. I Sverige finns det ett tjugotal sjukhus med mer än 400 sängar, varav ungefär ett dussin har mer än 600, den storlek där effektiviteten går ner, enligt de empiriska studier som gjorts. Men det är just i riktning mot större och mer ineffektiva enheter som landstingen går. Den förda politiken kommer att leda till allt svårare kostnadsproblem och skenande skatteuttag.
Det är dags att tänka om helt. I sjukvård (liksom i skolor, dagisverksamhet med mera) är det smådrift, inte stordrift, som är ett effektivt sätt att organisera verksamheten.