Sjukvårdsreformen i USA

Så har president Barack Obama lyckats genomdriva en omfattande sjukvårdsreform i USA (som ska träda ikraft 2013 och senare) med röstsiffrorna 219 mot 212 i Representanthusets senaste omröstning. 34 demokrater röstade nej, tillsammans med alla republikaner.
Båda sidor har sett Obamas hälsoreform som avgörande. Demokraterna har lyckats med något som åtskilliga presidenter (såväl demokrater som republikaner) misslyckats med. Eftersom det var det viktigaste vallöftet hade ett misslyckande fört Obamas popularitetssiffror ännu längre ned i utförsbacken. Men nu fick han igenom förslaget.

Republikanerna har sett programmet som ett uttryck för centraliserad kontroll och ren socialism. Dessutom öppnar det vägen för ytterligare kostnadsökningar i världens redan dyraste sjukvårdssystem.

Båda sidor tror att resultatet av reformen - när det blir uppenbart för amerikanerna - kommer att leda till fördelar för det egna partiet. Vi kan redan nu konstatera att ingen kommer att ha några praktiska erfarenheter av reformen till höstens kongressval. Och inte ens till presidentvalet 2012 kommer reformen annat än marginellt ha påverkat verkligheten.

Och när reformen väl är genomförd kommer den inte att innebära de avgörande förändringar - på gott eller ont - som de båda sidorna ser.

Låt oss kommentera några punkter i förslaget.

Det påstås att 47 miljoner amerikaner saknar sjukförsäkring idag. Vad som mer sällan nämns är att det är förbjudet för sjukhus eller läkare att avvisa akutpatienter som inte kan betala. Alla har alltså tillgång till akutsjukvård. Vidare gäller MediCare för alla amerikaner över 65 och Medicaid för alla som har det dåligt ställt. Många skolbarn täcks av CHIPS. Inräknat sjukvårdsförmåner som den amerikanska federala regeringen ger sina egna anställda lägger den amerikanska staten ut mer pengar per invånare på sjukvård än vad som satsas av det offentliga i Sverige! Ändå räcker det bara till ungefär halva befolkningen, eftersom den amerikanska sjukvården är dubbelt så dyr som den europeiska (men så håller den amerikanska sjukvården också hög klass). Den halva av befolkningen som inte täcks av offentlig sjukvård täcks i huvudsak av företagsbetalda försäkringar - företagen betalar försäkring för sina anställda och deras familjer. Utanför står alltså 47 miljoner personer, varav 12 miljoner är illegala invandrare som inte heller påverkas av det nya systemet. 5 miljoner har rätt till offentlig sjukvård, men har inte registrerat sig. 30 miljoner har ingen sjukförsäkring av andra skäl och många av dem har valt att avstå. Nu ska de som avstår att teckna sjukvårdsförsäkring kunna dömas till böter på upp till 5.000 dollar eller till och med fängelse!

Dock är det inte bara piskan som kommer fram, utan även en morot för medborgarna - som består av en piska riktad mot företagen och försäkringsbolagen. Viktigast är att försäkringsbolagen ska tvingas att acceptera den som ansöker om en försäkring. En del småföretag har i praktiken haft mycket svårt att få en försäkring, eftersom de inte haft tillräckligt många anställda för att försäkringsbolagen ska kunna räkna med en ordentlig riskutjämning. När Jim's Groceries vill teckna försäkring för sina två ägare och tre anställda kanske de i själva verket vet att en eller två kommer att behöva mycket dyr sjukvård, försäkringsbolaget hamnar alltid i ett informationsmässigt underläge och har därför ofta vägrat att teckna försäkringar i småföretag. Nu ska det bli ändring på detta, men ändringen innebär naturligtvis också höjda premier, eftersom kostnaderna kommer att gå upp. Ett kaliforniskt försäkringsbolag höjde nyligen premierna med 40 procent med hänvisning till de redan genomförda kostnadsökningarna i sjukvården, men också med hänsyn till att de framöver kan räkna med mer kostsamma försäkringstagare när de tvingas ta dåliga risker. En annan kostnadshöjande faktor är att det ska bli förbjudet att sätta tak på vårdkostnaderna. En del försäkringsbolag har kunnat erbjuda lägre premier genom att sätta (i och för sig mycket höga) tak på hur mycket en bolaget betalar för en enskild försäkringstagares vård.

Det finns inte mycket i reformen som är skapat för att hålla tillbaka de mycket höga kostnaderna i amerikansk sjukvård. Republikanerna har krävt en ändring i skadeståndsjuridiken för att sätta tak på de bisarra skadestånden i amerikansk rätt. I flera specialiteter går mer än halva arvodet till läkaren till försäkringspremier för att skydda läkaren mot skadestånd för felvård. Men när felvård sker går ibland största delen av skadeståndet inte till den som råkat illa ut utan till de advokater som drivit ärendet. Det finns dock ett inslag av kostnadsåterhållande åtgärder i reformen. Men det inslaget uppfattas som mycket negativ av många med generösa företagsbetalda försäkringar. Det är en särskild skatt på 40 procent på företagsbetalda premier som överstiger 8500 dollar per år. Genom att lön belastas med skatt hos den som får lönen (och sociala avgifter för företagen dessutom), medan sjukvårdsförsäkringspremier är avdragsgilla, har det för många varit intressant att förhandla till sig extravaganta sjukvårdsförsäkringar istället för lönehöjningar. Det har underblåst inflationen i sjukvårdsbranschen och nu tror presidenten att en 40-procentig skatt ska hålla tillbaka den utvecklingen.

Vidare skärs en del av förmånerna inom MediCare ned. Det upprör alla över 65 år, som haft anledning att räkna med att de haft sin sjukvård på ålderns höst säkrad. Presidenten tänker sig att spara 500 miljarder dollar på sjukvården till gamla (sjukvård som ju till sin helhet betalas av staten redan idag).

Hela reformen bygger på att man ska kunna behålla sin gamla försäkring och sin gamla doktor. Men att den som idag inte har en försäkring skall tvingas att teckna en. Det stora massan kommer därför inte att drabbas av den sänkta kvalitet som Republikanerna hotat med, men de kan nog räkna med ordentliga kostnadshöjningar för premierna, och när de premierna normalt betalas av företagen blir det naturligtvis lägre löneutrymme.

Slutsatsen är att det knappast blir några omvälvningar i det amerikanska sjukvårdssystemet. För de flesta fortsätter det som vanligt. Men inget görs åt den allvarligaste bristen i systemet: De höga kostnaderna.

Tillbaks